Оригінал (видається покупцю)			ЗАТВЕРДЖЕНО наказом ДПА України від 30.05.97 р. N 165 (у редакції наказу ДПА України від 08.10.98 р. N 469)
Копія (залишається у продавця)
(Непотрібне виділити поміткою "Х")

ПОДАТКОВА НАКЛАДНА

Дата виписки податкової накладної

______________________

Порядковий номер

_________________________

Продавець

Покупець

Особа (платник податку) - продавець

Особа (платник податку) - покупець

(назва; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи)

(назва; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи)

(індивідуальний податковий номер продавця)

(індивідуальний податковий номер покупця)

Місцезнаходження продавця

______________________________

Місцезнаходження покупця

________________________________

Номер телефону

______________________________

Номер телефону

________________________________

Номер свідоцтва про реєстрацію платника податку на додану вартість (продавця)

Номер свідоцтва про реєстрацію платника податку на додану вартість (покупця)

Умова поставки

__________________________________________________________________________________________________ (форма цивільно-правового договору)

Форма проведених розрахунків

__________________________________________________________________________________________________ (бартер, готівка, оплата з розрахункового рахунку, чек тощо)

Роз- діл	Дата відван- таження (вико- нання, поставки (оплати*) товарів (послуг)	Номенклатура поставки товарів (послуг) продавця		Оди- ниця виміру товару	Кіль- кість (об'єм, обсяг)	Ціна поставки одиниці продук- ції без ураху- вання ПДВ	Обсяги поставки (база оподаткування) без урахування ПДВ, що підлягають оподаткуванню за ставками				Загальна сума коштів, що підлягає оплаті
							20 %	0 % (реалізація на митній території України)	0 % (експорт)	Звіль- нення від ПДВ
1	2	3		4	5	6	7	8	9	10	11
I
	Усього по розділу I
II	Товаротранспортні витрати
III	Зворотна (заставна) тара			Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х
IV	Надано покупцю:		надбавка (+)
			знижка (-)
V	Усього по розділах I + II ± IV
VI	Податок на додану вартість
VII	Загальна сума з ПДВ

Суми ПДВ, нараховані (сплачені) в зв'язку з поставкою товарів (послуг), зазначених у цій накладній, визначені правильно, відповідають сумі податкових зобов'язань продавця і включені до реєстру отриманих та виданих податкових накладних поставки.

М. П.

____________________________________________________ (підпис і прізвище особи, яка склала податкову накладну)

____________
* Дата оплати ставиться у разі попередньої оплати поставки, на яку виписується податкова накладна; для бартерних операцій - дата оприбуткування товарів, попередньо одержаних в оплату поставки; дата попереднього одержання послуг в оплату поставки; для операцій з поставки товарів (послуг) за касовим методом відповідно до Закону України "Про податок на додану вартість".

Оригінал (видається покупцю)			Додаток 1 до податкової накладної
Копія (залишається у продавця)
(Непотрібне виділити поміткою "Х")

Додаток до податкової накладної N ______ від ___________

Дата _____________________ 19__  року
           (дата заповнення додатка)

N з/п

N договору, назва продавця

Належить поставці

Перелік (номенклатура) частки товару (послуги), що не містить відокремленої вартості частково поставлених товарів (послуг)

Залишок частки товару (послуги), що не містить відокремленої вартості, яку слід допоставити

Номен- клатура товарів (послуг)

Один. виміру

Ціна один. прод. без урахув. ПДВ

Кіль- кість, об'єм, обсяг

Зага- льна сума коштів без ПДВ

Номен- клатура товарів (послуг)

Один. виміру

Кіль- кість, об'єм, обсяг

Номен- клатура товарів (послуг)

Один. виміру

Кіль- кість, об'єм, обсяг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Усього

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

_________________________________________________ (підпис і прізвище особи, яка склала додаток)